수원시 공동육아나눔터 돌봄서비스 이용자 카드 (신청서)	담당자 작성란	상시	□
		긴급·일시	□

이용

아동

일반

사항

*성    명

(한글)

사진

(추후 해당자

요청시 제출)

*생년월일

*성   별

남  /  여

*학    년

(2020년 기준)

□ 1학년     □ 2학년

□ 3학년

*학    교

(아동휴대전화)

*건강상태

□ 양호   □ 보통   □ 허약   □ 기타(   )

*주  소

(*집 전화)

(*보호자 휴대전화)

보호자

성   명

생년월일

보호자

(귀가시

인솔예정자)

*1명 이상 작성

성   명

관  계

전화번호

비고

이용

사항

이용공간

정보

· 나눔터명 :  수원시 공동육아나눔터

· 주 소 : 수원시 권선구 호매실로 165번길 70. 휴먼시아15단지 커뮤니티 내

*오후초등

돌봄시간

· 돌봄 예정시간(   :    ~    :    )      ※ 돌봄서비스 이용가능시간 : 14:00~18:30

이용요금

무료 (*운영위원회의 결정에 따라 자부담이 발생할 수 있음 / 예: 프로그램재료비, 간식비 등)

*아동의 특이사항

위 아동에 대한 공동육아나눔터 돌봄서비스 이용을 신청합니다. 이용 규칙을 준수할 것을 약속하고,           공동육아나눔터 내의 모든 시설물을 아끼며 주인의식을 가지고 활동에 참여하겠습니다.

※ 사진은 즉석에서 강사 및 담당자가 촬영하는 것에 동의합니다. □

※ 문자서비스 (아동귀가, 공지사항 등) 수신에 동의합니다. □

	아동	(서명 또는 인) *서명 필수
	보호자	(서명 또는 인) *서명 필수

20     년       월       일

수원시건강가정지원센터  귀하

담당자

서명

개인정보 수집·이용 및 제공동의서 (안)

공동육아나눔터 돌봄 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

수집ㆍ이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 공동육아나눔터, 건강가정ㆍ다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

□ 공동육아나눔터 돌봄서비스 이용에 대한 동의(필수)

개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일
	확인서류	맞벌이가정 취업 확인서류 등 ※ 회원등록을 위한 최초 실명인증 후 개인정보 관련서류는 별도 보관하지 않음 (즉시 반환 또는 폐기 예정)
위 항목의 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

□ 개인정보 제3자 제공 내역(필수)

제공받는 기관	여성가족부, 한국건강가정진흥원, 타 공동육아나눔터
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 만족도 조사 ③ 공동육아나눔터 관리 - 실적관리 및 홍보 - 관할지역 지원
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오 (해당부분에 체크)

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 공동육아나눔터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

※ 본인은 「개인정보 수집·동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 공동육아나눔터 이용을 위해 위의 개인정보를 수집·이용 하는 것에 동의합니다.

2020년      월      일

아동         성명               (서명 또는 인) *서명은 필수

(만 14세미만 아동인 경우)  법정대리인   성명                (서명 또는 인) *서명은 필수

* 법정대리인의 본인과의 관계 :

* 법정대리인 전화번호 :

수원시건강가정지원센터 귀하

근 로 확 인 서

근로자 인적사항	성 명		주민등록번호
	주 소
근무 기간	년 월 ~ 현 재
근무 내용
확인 사항	‘일용직, 단기간 근로, 파트타임 잡, 아르바이트 등에 종사(주 15시간 이하의 단기간 근로 및 근로 증빙서류 제출이 곤란한 경우 등)’하거나 ‘부부 중 1인만 농업종사자로 등록하였으나 부부가 공동으로 농업에 종사하는 경우’ 또는 ‘부부 중 1인만 자영업자로 등록하였으나 부부가 공동으로 일하는 경우’에 해당
용 도	맞벌이가구 확인 (맞벌이가구 자녀돌봄 공동육아나눔터 자녀이용 신청)
위와 같이 확인합니다. 20 . . . 상 호: 사업자 번호: 사업장소재지: 대 표 자: (인) *대표자 확인 필수

♣ 맞벌이가정 아동 적용원칙 및 구비서류 확인

◦ 적용원칙

- 원칙적으로 아동 부와 모가 모두 일(취업)을 하는 가구의 자녀

- 취업의 원칙적 정의：1일 8시간 이상(점심시간 포함. 오후나 저녁 근로인 경우 4시간 이상), 월 20일 이상 근로

- 다만, 한부모가정(가구형태가 한부모가정인 모든 가구)으로서 부 또는 모가 취업활동을 하는 가정의 아동은 맞벌이가정 아동으로 적용 가능하며, 취업을 준비 중인 사람(직업훈련생,대학(원)생 등)은 취업 중인 것으로 적용 가능

◦ 확인서류

- 〔일반〕 재직증명서, 위촉계약서, 근로계약서, 고용보험피보험자격내역서(고용지원센터), 직장건강보험 자격득실확인서(국민건강보험공단), 국민연금가입자가입증명서(국민연금공단), 갑종근로소득에 대한 소득세납세증명서, 근로소득원천징수영수증(재직기관), 소득금액증명원 중 1부

- 〔대학(원)생〕 재학증명서

- 〔직업훈련생〕 경력단절여성 직업교육훈련 참여확인서·수료증(여성새로일하기센터장 명의), 고용안전정보망 구직등록필증(전국고용센터장, 새일센터장, 자치단체 등 명의) 중 1부

※ 시설 이용일 기준으로 최소 3개월 이상 구직등록 할 것을 요함 (서류상 확인)

- 〔자영업〕 사업자등록증(필수)과 소득금액증명원(세무서), 부가가치세과세표준증명원(세무서) 중 1부

※ 신규 자영업자(사업자등록증 상 등록일자 1년 미만)는 소득신고 증빙서류(세무서 접수증 등) 또는 사업장의 매출장부와 매출증빙자료(신용카드매출전표, 현금영수증 등) 중 1부

※ 매출증빙자료가 없거나 매출장부와 매출증빙자료가 불일치하는 경우는 대체서류로 인정 불가

※ 부부공동사업자인 경우 서류상 확인이 가능해야 함

※ 농업 종사자의 경우 농업인 확인서 또는 농업경영체 등록 증명서(국립농산물품질관리원 명의)와 매출증빙자료(농산물 매출계약서, 판매증명서 등) 중 1부

◦ 확인서류를 제출하기 어려운 다음의 경우로 확인되면 구비서류 없이 취업한 경우로 적용

- 근로확인서 양식 작성 후 제출

- 보호자가 일용직, 단기간 근로, 파트타임 잡, 아르바이트 등에 종사하는 경우 (주 15시간 이하의 단기간 근로 및 근로의 증빙사류 제출이 곤란한 열악한 근로환경에 종사하는 경우 등) - 입금통장복사본 제출

- 농업에 종사하는 가정으로 1인만 농업종사자로 등록한 경우 (부부가 공동으로 농업에 종사하는 경우 등)

- 자영업에 종사하는 가정으로 1인만 자영업자로 등록한 경우 (부부 중 1인은 자영업을 돕는 방식으로 종사하는 경우 등)

【 필독 해주세요】

<안내사항>

1. 공동육아나눔터 사업은 핵가족화로 인해 약화된 가족돌봄 기능을 보완하여 부모의 육아부담     경감을 위해 지역사회가 참여하는 돌봄공동체 조성을 통해 양육친화적인 사회환경을 구축     하는 데 그 목적이 있습니다. 공동육아나눔터의 공간은 부모들이 모여 양육과 관련된     정보를 공유하고 자녀를 함께 돌보는 활동을 통해 가족 기능을 강화해 나가고, 이웃과의 소통을      통해 육아부담을 덜 수 있는 열린 공동체 공간입니다.

2. 초등돌봄서비스 신청 접수는  공동육아나눔터에서 방문접수로만 진행이 됩니다.

3. 초등돌봄서비스 신청 접수시 필요한 서류를 반드시 확인하시어 제출하시기 바랍니다.

(수원시건강가정지원센터 홈페이지 안내문 참고)

■ 신청접수 시 필요한 서류

: 돌봄서비스 이용자 카드(신청서) 1부

: 개인정보 수집 · 이용 및 제공동의서 1부

: 재직증명서(제출이 어려운 경우 근로확인서) 1부

4. 참여 대상자로 확정되신 분에 한하여 2/18(화)에 확정안내 문자를 보내드리오니 문자 확인을      꼭 해주시기 바랍니다.

5. 수원시 공동육아나눔터는 함께하는 지역 공동체 돌봄 취지에 부합하도록 부모운영위원회를

구성하고 아동별 1인 이상의 보호자(부모)가 참여를 하는 것을 원칙으로 하고 있습니다.

: 부모교육 및 자녀와 부모가 함께하는 통합프로그램 등 운영 예정.